问:我女儿前期月经不规则,经常延期,量少。最近甚至连续几个月没有来月经。去妇科检查没有查出问题,妇科医生怀疑她是垂体瘤。我们该如何就诊?吴劲松:“停经、溢乳和不孕”是比较典型的垂体泌乳素腺瘤的临床表现。如果你女儿同时有双侧乳房溢乳的话,的确有可能患上了垂体瘤。建议她去妇科或神经外科就诊,查血液泌乳素指标。如果泌乳素高于正常,再做头颅磁共振检查。这样就基本上可以确诊是否患有垂体瘤。问:我患有垂体瘤。请问垂体瘤是良性还是恶性肿瘤?会转移吗?会遗传吗?手术以后会复发吗?吴劲松:垂体瘤是良性肿瘤,罕见有家族性遗传史。垂体瘤一般不会转移到全身其他部位。但有些垂体瘤也会在局部侵袭性生长,使得手术切除困难。垂体瘤如果能够彻底切除,复发率很低。如果切除不彻底,还是可能会复发。问:我女儿未婚,因月经紊乱,泌乳素很高,查出患有垂体瘤。目前正在服用溴隐亭药物,需要注意些什么?吴劲松:对于垂体泌乳素腺瘤,溴隐亭药物治疗是有效的。尤其是对于育龄期女性,溴隐亭药物治疗更是首选。溴隐亭的治疗需要长期坚持,方可获得稳定的临床益处。由于不同个体对溴隐亭的疗效和不良反应有相当大的差别,故在服药期间,患者应从小剂量开始,逐步加量。患者应定期随诊复查血泌乳素值,据此调整服药剂量。摸索一个适合自己的最低维持剂量。溴隐亭药物治疗需长期维持,一旦停药,泌乳素很快就会反跳性升高。用药初期,患者可能出现胃部不适,恶心,精神倦怠,便秘等症状。但随着用药时间的延长,多数症状可以慢慢缓解。建议患者饭后服药,非工作时间段服药。还应积极调整饮食习惯和生活方式,避免高危作业,以降低药物的副作用。问:听人说,伽马刀可以代替手术,治疗垂体瘤,是这样吗?吴劲松:对于部分类型的垂体瘤,可以采用伽马刀治疗。例如,垂体微腺瘤、垂体瘤术后残余病灶、身体情况不适合手术的垂体瘤等。但对于育龄期女性、垂体大腺瘤、垂体瘤术后残余病灶紧邻视神经等情况,伽马刀未必合适。因此,垂体瘤患者接受手术、伽马刀还是药物治疗?应当由专业的垂体瘤专病医生提供专业指导。问:服用溴隐亭期间怀孕了怎合办?吴劲松:对于育龄期女性垂体泌乳素腺瘤患者,服用溴隐亭后月经恢复正常,可以怀孕。虽然目前并无确切证据表明溴隐亭会提升服药人群的胎儿致畸率,但溴隐亭与其他药物一样,并非完全没有副作用。因此,处于胎儿安全考虑,可以在确认怀孕后,停止服用溴隐亭。但是,必须强调的是随着药物的撤离,患者的泌乳素会升高,可能导致胎儿流产。同时孕妇在妊媜期间,由于内分泌需求旺盛,肿瘤有可能会增大。问:我多年未见的老同学都说我现在脸面变形了。我自己也觉得眉骨高耸,颧骨突起,下巴拉长,手脚粗大,鞋码增大了几号。不知身体出了什么问题?吴劲松:您很有可能是患了垂体生长激素腺瘤,导致了肢端肥大症。这种疾病事由于垂体瘤分泌过多的生长激素,导致骨骼末端、骨关节、软组织以及内脏器官异常增生。如果患者是未成年的儿童则可能导致巨人症,而对于骨骺已经闭合的成年人来说,主要表现为您所描述的症状。除了这些显性的症状,患者还会出现一些外表看不出的脏器与生理代谢病变。例如,糖尿病、肥厚型心肌病、结肠息肉、睡眠呼吸暂停综合症等。患者早期由于骨骼肌肉肥大,多精力旺盛,力气大。后期由于内脏器官多度肥大导致功能减退,出现全身乏力,骨关节酸痛,呼吸不畅等,严重者可以在熟睡时窒息。还有值得一提的是,肢端肥大症病人的癌症发病率也比一般人要高。
一、摘要1.恶性胶质瘤首选治疗策略:手术切除[1]。2.基本原则:最大范围安全切除肿瘤(maximal safe tumor resection)。即在最大程度保存正常神经功能的前提下,最大范围手术切除肿瘤病灶。(强烈推荐)3.不能实施最大范围安全切除肿瘤者,可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检术,以明确肿瘤的组织病理学诊断。(推荐)二、正文1.手术目的:⑴ 全切除肿瘤;⑵ 降低肿瘤细胞负荷,为辅助放化疗创造有利条件;⑶ 明确组织病理学诊断;⑷ 化疗药物筛选;⑸ 降低颅内压;⑹ 缓解神经功能障碍。2.手术预后相关因素:⑴ 肿瘤级别;⑵ 年龄(≤65岁vs. >65岁);⑶ 术前神经功能状况(KPS≥70 vs. <70);⑷ 肿瘤切除程度(全切除vs. 非全切除);⑸ 病灶部位和数量[2];⑹ 原发或复发。(II级证据:Laws 2003;多个一致性III级证据:Simpson 1993,Rostomily 1994,Lacroix 2001)3.手术策略:强烈推荐对于局限于脑叶的原发性高级别(WHO III~IV级)或低级别(WHO II级)恶性胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤。胶质瘤通常呈膨胀性浸润性生长,但局部易受脑沟、脑回的限制,多沿白质纤维束走向扩展。基于胶质瘤的生长方式及血供特点,推荐采用显微神经外科技术,以脑沟、脑回为边界,沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除,以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除,并明确组织病理学诊断。推荐对于:(1)优势半球弥漫浸润性生长、(2)病灶侵及双侧半球、(3)老年患者(>65岁)、(4)术前神经功能状况较差(KPS<70)、(5)脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤、⑹ 脑胶质瘤病,可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向(或导航下)穿刺活检。肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。活检主要适用于邻近功能区皮质或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活检主要包括立体定向(或导航下)活检和开颅手术活检。立体定向(或导航下)活检适用于位置更加深在的病灶,而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。在尽可能缩小肿瘤体积,降低肿瘤细胞负荷,并明确组织病理学性质后,实施个体化、规范化辅助放化疗。4.术后切除程度评估:强烈推荐于手术后早期(<72小时)复查MRI,以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准,评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”;低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FAIR序列影像。在不具备复查MRI条件的单位,推荐于术后早期(<72小时)复查CT。5.辅助手术切除并改善手术效果的新技术:影像导引外科新技术有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤。推荐:常规神经导航、功能神经导航(functional neuronavigation)、术中神经电生理监测技术(例如,皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位)、术中MRI实时影像(intraoperative imaging)神经导航。可推荐:荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位。6.支持推荐意见的证据⑴ 肿瘤切除程度是高级别恶性胶质瘤的独立预后因素之一,肿瘤全切除与手术后复发间期和生存时间密切相关。(多个一致性II级证据:Ammirati 1987,Albert 1994,Wirtz 2000,Laws 2003;III级证据Ammirati 1987,Simpson 1993,Lacroix 2001,Buckner 2003)⑵ 目前倾向于认为最大范围安全切除肿瘤有助于延长低级别恶性胶质瘤的复发间期(II级证据:Berger,1994)。低级别恶性胶质瘤(WHO II级)部分切除与全切除相比,病例复发风险是1.4倍,死亡风险是4.9倍(II级证据:Claus 2005)。但肿瘤全切除与手术生存时间的相关性研究还未获得I级证据(Keles 2001)。⑶ 脑胶质母细胞瘤(GBM)术后早期MRI检查发现有肿瘤残余的病例死亡风险是无肿瘤残余病例的6.595倍。(II级证据:Albert 1994)⑷ GBM部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。(III级证据,Simpson 1993)⑸ 活检的诊断准确率高于影像学诊断,但是受肿瘤的异质性、靶区选择等因素影响仍存在误诊率。一项回顾性分析研究显示与开颅手术相比较,立体定向活检的术后并发症较低(12.3% vs. 3.7%),但误诊率高达49%(III级证据,Jackson 2001)。另一项关于开颅手术切除比较立体定向活检治疗老年人HGG的随机对照研究显示(II级证据,Vuorinen 2003),开颅手术切除(包括全切除和次全切除)比立体定向活检可获得2.757倍的中位生存期(95% CI 1.004–7.568,p=0.049),但总收益有限,并且两者的恶化进展时间无明显差异。另有研究显示(III级证据,Hall 1998):活检的相关致残因素为:基底节损伤、丘脑损伤、糖尿病及手术当天的高血糖症。致残率为3.5%,致死率为0.7%,均与穿刺引起的出血有关。⑹ 恶性胶质瘤影像学全切除,有助于改善患者术后神经功能状况,并提高生存质量。(III级证据:Ammirati 1987,Sawaya 1998,Whittle 1998,Brown 2005)⑺ 高级别恶性胶质瘤达99%切除后,可以使肿瘤细胞负荷由109降低至107,术后辅助放化疗,有助于延长患者生存期。(I级证据:Stewart 2002)⑻ 通过对恶性胶质瘤术后早期MRI的研究显示,术区周边环形强化主要与以下因素有关:①局部血脑屏障破坏;②肉芽组织增生;③血管自身调节功能紊乱引起的过度灌注。手术后72小时内复查MRI可以减少以上因素干扰,降低假阳性率。约80%的肿瘤复发灶源自于术后早期MRI检查发现的肿瘤残余部位。(II级证据:Albert 1994)⑼ 神经导航有助于提高胶质瘤的手术全切除率(多个一致性III级证据:Du 2003等)。功能神经导航可提高运动区恶性脑胶质瘤全切率,降低术后致残率,改善患者远期生活质量,并使患者术后死亡风险降低43.0%(II级证据:Wu 2007)。功能神经导航手术同样适用于皮层语言区和视觉区胶质瘤手术。分别采用常规MRI重建颅脑结构模型、fMRI-BOLD定位脑皮层功能区、DTI显示皮层下神经传导束,在明确病灶边界的同时精确定位邻近神经功能区。术中神经电生理监测技术是胶质瘤术中脑功能皮层和皮层下神经传导束定位的标准技术(II级证据:Keles 2004;多个一致性III级证据:Berger 1992,Duffau 2003,Bello 2006和2007)。已有研究采用术中神经电生理监测技术分别证实BOLD和DTI用于脑功能皮层和皮层下传导通路的可靠性(多个一致性III级证据:Fandino 1999,Berman 2007,Bello 2008)。最新的术中MRI实时影像导航技术可以提高脑胶质瘤手术全切除率,改善临床预后。其有效性也已获得多个一致性II级证据(Wirtz 2000,Claus 2007)和III级证据(Black 1999,Nimsky 2006,Muragaki 2006,Senft 2008)。三、本文局限性1.本文对证据分级和推荐意见是基于当前公开发表的文献和资料,尚未收全当前全球所有的相关文献,可能存在选择性偏倚。2.由于每个研究的分析角度不同,对证据分级和推荐意见发展阶段的划分也存在差异,本文结论仅供同行借鉴和参考。参考文献1. Albert FK, Forsting M, Sartor K, et al. Early postoperative magnetic resonance imaging after resection of malignant glioma: objective evaluation of residual tumor and its influence on regrowth and prognosis. Neurosurgery, 1994, 34(1):45-60; discussion 60-41.2. Ammirati M, Vick N, Liao YL, et al. Effect of the extent of surgical resection on survival and quality of life in patients with supratentorial glioblastomas and anaplastic astrocytomas. Neurosurgery, 1987, 21(2):201-206.3. Bello L, Acerbi F, Giussani C, et al. Intraoperative language localization in multilingual patients with gliomas. Neurosurgery, 2006, 59(1):115-125; discussion 115-125.4. Bello L, Gallucci M, Fava M, et al. Intraoperative subcortical language tract mapping guides surgical removal of gliomas involving speech areas. Neurosurgery, 2007, 60(1):67-80; discussion 80-62.5. Bello L, Gambini A, Castellano A, et al. Motor and language DTI Fiber Tracking combined with intraoperative subcortical mapping for surgical removal of gliomas. Neuroimage, 2008, 39(1):369-382.6. Berger MS, Ojemann GA. Intraoperative brain mapping techniques in neuro-oncology. Stereotact Funct Neurosurg, 1992, 58(1-4):153-161.7. Berger MS, Deliganis AV, Dobbins J, et al. The effect of extent of resection on recurrence in patients with low grade cerebral hemisphere gliomas. Cancer, 1994, 74(6):1784-1791.8. Berman JI, Berger MS, Chung SW, et al. Accuracy of diffusion tensor magnetic resonance imaging tractography assessed using intraoperative subcortical stimulation mapping and magnetic source imaging. J Neurosurg, 2007, 107(3):488-494.9. Bernstein M. Subcortical stimulation mapping. J Neurosurg, 2004, 100(3):365-366; discussion 366.10. Black PM, Alexander E, 3rd, Martin C, et al. Craniotomy for tumor treatment in an intraoperative magnetic resonance imaging unit. Neurosurgery, 1999, 45(3):423-431; discussion 431-423.11. Brown PD, Maurer MJ, Rummans TA, et al. A prospective study of quality of life in adults with newly diagnosed high-grade gliomas: the impact of the extent of resection on quality of life and survival. Neurosurgery, 2005, 57(3):495-504; discussion 495-504.12. Bucci MK, Maity A, Janss AJ, et al. Near complete surgical resection predicts a favorable outcome in pediatric patients with nonbrainstem, malignant gliomas: results from a single center in the magnetic resonance imaging era. Cancer, 2004, 101(4):817-824.13. Chen CM, Hou BL, Holodny AI. Effect of age and tumor grade on BOLD functional MR imaging in preoperative assessment of patients with glioma. Radiology, 2008, 248(3):971-978.14. Ciric I, Ammirati M, Vick N, et al. Supratentorial gliomas: surgical considerations and immediate postoperative results. Gross total resection versus partial resection. Neurosurgery, 1987, 21(1):21-26.15. Claus EB et al. (2005) Survival rates in patients with low-grade glioma after intraoperative magnetic resonance image guidance. Cancer 103: 1227–1233.16. Du G, Zhou L, Mao Y. Neuronavigator-guided glioma surgery. Chin Med J (Engl), 2003, 116(10):1484-1487.17. Duffau H, Capelle L, Denvil D, et al. Usefulness of intraoperative electrical subcortical mapping during surgery for low-grade gliomas located within eloquent brain regions: functional results in a consecutive series of 103 patients. J Neurosurg, 2003, 98(4):764-778.18. Fandino J, Kollias SS, Wieser HG, et al. Intraoperative validation of functional magnetic resonance imaging and cortical reorganization patterns in patients with brain tumors involving the primary motor cortex. J Neurosurg, 1999, 91(2):238-250.19. Ganslandt O, Stadlbauer A, Fahlbusch R, et al. Proton magnetic resonance spectroscopic imaging integrated into image-guided surgery: correlation to standard magnetic resonance imaging and tumor cell density. Neurosurgery, 2005, 56(2 Suppl):291-298; discussion 291-298.20. Greenberg MS. Primary brain tumors: Handbook of Neurosurgery. 5th edition. New York: Thieme, 2001, 398-9.21. Hall WA. The safety and efficacy of stereotactic biopsy for intracranial lesions. Cancer 1998, 82(9):1749-1755.22. Hentschel SJ, Sawaya R. Optimizing outcomes with maximal surgical resection of malignant gliomas. Cancer Control, 2003, 10(2):109-114.23. Jaaskelainen J, Randell T. Awake craniotomy in glioma surgery. Acta Neurochir Suppl, 2003, 88:31-35.24. Keles GE, Lamborn KR, Berger MS. Low-grade hemispheric gliomas in adults: a critical review of extent of resection as a factor influencing outcome. J Neurosurg, 2001, 95(5):735-745.25. Keles GE, Lundin DA, Lamborn KR, et al. Intraoperative subcortical stimulation mapping for hemispherical perirolandic gliomas located within or adjacent to the descending motor pathways: evaluation of morbidity and assessment of functional outcome in 294 patients. J Neurosurg, 2004, 100(3):369-375.26. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, et al. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg, 2001, 95(2):190-198.27. Laws ER, Jr. Resection of low-grade gliomas. J Neurosurg, 2001, 95(5):731-732.28. Legatt AD. Current practice of motor evoked potential monitoring: results of a survey. J Clin Neurophysiol, 2002, 19(5):454-460.29. Mason WP, Maestro RD, Eisenstat D, et al. Canadian recommendations for the treatment of glioblastoma multiforme. Curr Oncol, 2007, 14(3):110-117.30. Morioka T, Mizushima A, Yamamoto T, et al. Functional mapping of the sensorimotor cortex: combined use of magnetoencephalography, functional MRI, and motor evoked potentials. Neuroradiology, 1995, 37(7):526-530.31. Muragaki Y, Iseki H, Maruyama T, et al. Usefulness of intraoperative magnetic resonance imaging for glioma surgery. Acta Neurochir Suppl, 2006, 98:67-75.32. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-v.1.2008: Central Nervous System Cancers.33. NICE technology appraisal guidance 121, 2007.34. Nimsky C, Ganslandt O, Buchfelder M, et al. Intraoperative visualization for resection of gliomas: the role of functional neuronavigation and intraoperative 1.5 T MRI. Neurol Res, 2006, 28(5):482-487.35. Nimsky C, Ganslandt O, Hastreiter P, et al. Preoperative and intraoperative diffusion tensor imaging-based fiber tracking in glioma surgery. Neurosurgery, 2005, 56(1):130-137; discussion 138.36. Nimsky C, Ganslandt O, Merhof D, et al. Intraoperative visualization of the pyramidal tract by diffusion-tensor-imaging-based fiber tracking. Neuroimage, 2006, 30(4):1219-1229.37. Oh DS, Black PM. A low-field intraoperative MRI system for glioma surgery: is it worthwhile? Neurosurg Clin N Am, 2005, 16(1):135-141.38. Otani N, Bjeljac M, Muroi C, et al. Awake surgery for glioma resection in eloquent areas--Zurich's experience and review. Neurol Med Chir (Tokyo), 2005, 45(10):501-510; discussion 510-501.39. Pang BC, Wan WH, Lee CK, et al. The role of surgery in high-grade glioma--is surgical resection justified? A review of the current knowledge. Ann Acad Med Singapore, 2007, 36(5):358-363.40. Rostomily RC, Spence AM, Duong D, et al. Multimodality management of recurrent adult malignant gliomas: results of a phase II multiagent chemotherapy study and analysis of cytoreductive surgery. Neurosurgery, 1994, 35(3):378-388; discussion 388.41. Senft C, Seifert V, Hermann E, et al. Usefulness of intraoperative ultra low-field magnetic resonance imaging in glioma surgery. Neurosurgery, 2008, 63(4 Suppl 2):257-266; discussion 266-257.42. Simpson JR, Horton J, Scott C, et al. Influence of location and extent of surgical resection on survival of patients with glioblastoma multiforme: results of three consecutive Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993, 26(2):239-244.43. Stewart LA. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials. Lancet, 2002, 359(9311):1011-1018.44. Toda M. Intraoperative navigation and fluorescence imagings in malignant glioma surgery. Keio J Med, 2008, 57(3):155-161.45. Vives KP, Piepmeier JM. Complications and expected outcome of glioma surgery. J Neurooncol, 1999, 42(3):289-302.46. Vuorinen V, Hinkka S, Farkkila M, Jaaskelainen J: Debulking or biopsy of malignant glioma in elderly people - a randomized study. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(1):5-10.47. Whittle IR. Surgery for gliomas. Curr Opin Neurol, 2002, 15(6):663-669.48. Whittle IR, Pringle AM, Taylor R. Effects of resective surgery for left-sided intracranial tumours on language function: a prospective study. Lancet, 1998, 351(9108):1014-1018.49. Wu JS, Zhou LF, Chen W, et al. [Prospective comparison of functional magnetic resonance imaging and intraoperative motor evoked potential monitoring for cortical mapping of primary motor areas]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2005, 43(17):1141-1145.50. Wu JS, Zhou LF, Tang WJ, et al. Clinical evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based functional neuronavigation: a prospective, controlled study in patients with gliomas involving pyramidal tracts. Neurosurgery, 2007, 61(5):935-948; discussion 948-939.51. 曹勇, 张懋植, 赵继宗, et al. 光动力诊断和荧光指导切除脑恶性胶质瘤15例. 中华外科杂志, 2005, (5):334-338.52. 杜固宏, 周良辅, 毛颖. 神经导航辅助胶质瘤手术. 中华神经外科疾病研究杂志, 2003, (2):115-118.53. 杜固宏, 周良辅, 毛颖. 神经导航在胶质瘤手术中的应用. 中华外科杂志, 2003, (3):238-239.54. 傅先明, 魏祥品, 汪业汉. 神经导航下等体积切除幕上胶质瘤 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(4).55. 高之宪, 王忠诚, 张懋植, et al. 应用神经导航系统对成人幕上胶质瘤手术切除的临床研究. 中华神经外科杂志, 2003, 19(3):163-165.56. 江涛, 陈新忠, 谢坚, et al. 功能区胶质瘤的术中直接电刺激判断核心手术技术. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(4):148-150.57. 吴劲松, 毛颖, 姚成军, et al. 术中磁共振影像神经导航治疗脑胶质瘤的临床初步应用(附61例分析). 中国微侵袭神经外科杂志, 2007, (3):105-109.58. 王伟民, 白红民, 李天栋. 脑功能区胶质瘤手术中的新技术. 中华神经外科杂志, 2007, 23(6):428-431.59. 吴劲松, 周良辅, 陈伟, et al. 功能磁共振成像定位皮质运动区与术中电刺激运动诱发电位的前瞻对照研究. 中华外科杂志, 2005, (17):1141-1145. 60. 吴劲松, 周良辅, 洪汛宁, et al. 磁共振弥散张量成像在涉及锥体束的脑肿瘤神经导航术中的应用. 中华外科杂志, 2003, 41(9):662-666. 61. 吴劲松, 周良辅, 陈伟, et al. 功能磁共振成像定位皮质运动区与术中电刺激运动诱发电位的前瞻对照研究. 中华外科杂志, 2005, 43(17):1141-1145.62. 吴劲松, 周良辅, 高歌军, et al. 融合功能磁共振影像的神经导航在脑皮质运动区肿瘤术中的应用. 中华医学杂志, 2004, 84(8):632-636.63. 辛利平, 孙彦辉, 王蕾, et al. B型超声实时定位在脑胶质瘤切除术中的应用. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005, 10(4):180-181.64. 杨卫东, 孙健, 曾峥. 立体定向影像融合技术引导的脑胺质瘤活检和手术治疗. 中华外科杂志, 2005, 43(21):1421-1422.65. 姚成军. 术中磁共振在神经外科中的应用及进展. 中华外科杂志, 2006, 44(10):711-713.66. 张忠, 江涛, 谢坚. 唤醒麻醉和术中功能定位切除语言区胶质瘤. 中华神经外科杂志, 2007, 23(9):643-645.67. 章翔, 张剑宁. 神经导航显微外科在脑肿瘤手术中的应用. 中华医学杂志, 2002, 82(4):219-211.68. 赵世光, 滕雷, 李一. 5一氨基乙酰丙酸荧光引导显微手术切除人脑胶质瘤. 中华神经外科杂志, 2007, 23(5):369-372.69. 朱涛, 张建宁, 李复华. 脑胶质瘤的神经导航手术治疗. 中华神经外科杂志, 2003, 19(5):341-343.[1] 基于恶性胶质瘤的生物学特性,依据组织学边界,治愈性切除肿瘤目前仍无法实现。临床手术切除范围系依据肿瘤的影像学边界。[2] 额叶胶质瘤的预后优于颞叶和顶叶(Simpson 1993),脑叶胶质瘤的预后优于深部(Rostomily 1994)。病灶的部位和数量影响到肿瘤的可切除范围。
请见以下链接:http://www.huashan-neurosurgery.com.cn/NZLHZJYSC/P01.asp
绝大多数患者出院时头皮上都留有手术疤痕,在术后一个月内,可以用温水毛巾擦拭头部,一个月后可以洗头了,但忌用手抓。手术中作去除骨板的患者,注意骨窗部位的保护,外出需戴帽,出院后避免去公共场所,防止意外,出院3~6个月后可到医院作颅骨修补术。颅脑手术患者容易发生便秘,在康复护理中须注意三点:一是让患者宜多吃带皮的水果和各种蔬菜;二是适当饮水,建议早餐前喝一杯热水;三是排便时不能太用力,必要时使用开塞露;对两天以上未排便的正常饮食患者,可口服缓泻忌剂帮助排便。颅脑手术患者的功能锻炼方式,一是对瘫痪的肌肉用柔软、缓慢的中等力度进行按摩、揉捏;二是让患者自己,或由家属帮助完成对患肢的被动运动;三是主动运动,先利用各种本体反射(如浅伸反射、屈曲反射)进行训练,以诱发主动运动;再对瘫痪肌肉做助力运动;然后对患肢主动运动;最后通过坐起锻炼,逐步使患者摆脱他人辅助,做到下地、座椅。部分胶质瘤患者带有癫痫史,对他们的护理要视情况而定。一是癫痫发作时,应解开患者的衣服,就地仰卧,头偏向一侧;同时于两齿间置入上手帕、手套或帽子等物,以防咬伤;禁止向患者嘴里灌汤灌药;禁止对抽搐肢体暴力施压,以防骨折。二是日常护理中,要帮助患者养成有规律的生活习惯,按时注意,科学进食,外出应有人伴行或随身携带能证明身份的诊疗卡,便于及时获得帮助。三是抗癫痫药物的使用必须在医生的指导下进行,不可自行停药、换药、加量、减量;定时测量药物血浓度,以调整药剂量,测量体温时,禁用口表。四是即使康复,也应禁止从事驾车、高空操作等危险工作。
功能区脑胶质瘤面临两大挑战:即如何最大程度的切除肿瘤和脑功能保护。2009年中国恶性胶质瘤诊断和治疗共识[1]和美国中枢神经系统肿瘤治疗指南[2]均强类推荐,胶质瘤治疗的首要步骤是采取手术实现影像学的“最大程度安全切除(Maximal Safe Resection)”。目前已有充分的临床循证医学证据(Ia级)证实:无论是低级别脑胶质瘤[3, 4]还是高级别脑胶质瘤[5-7],“最大程度切除”均有助于延缓复发,延长生存时间,提高生存率;“最大程度安全”则有助于降低致残率,提高生活质量[8-10]。随着社会的发展,脑肿瘤患者对生活质量的要求日益增高。基于此,当前国际上主体趋势正由“最大范围切除”优先(Maximal Resection),向“最大程度安全”优先(Maximal Safe)转变,其前提则是术中脑结构与功能的精确定位。由于个体差异、脑功能重塑及移位,传统解剖标志定位并不可靠[11]。联合术前和术中多项新技术(包括:导航、iMRI、术中神经电生理监测以及唤醒麻醉等)进行精确的脑功能定位是神经外科手术的巨大进步。目前对运动皮质和皮质下运动通路的功能定位已实用于临床[9, 12],但脑语言(尤其是汉语)功能定位技术仍不成熟[13]。比较美国CBTRUS 2008年(2000-2004年入组病例)[14]和2011年(2004-2007年入组病例)[15]的统计数据,我们惊喜地发现脑胶质瘤的临床疗效正在逐步改善:GBM的5年和10年存活率由3.4%和2.4%提升至4.75%和2.8%;星形细胞瘤的5年和10年存活率由37.5%和31.4%提升至48.16%和39.10%;少枝胶质瘤的5年和10年存活率由71.9%和56.1%提升至79.48%和63.58%。虽然影响脑胶质瘤病人生存期是多因素,但肿瘤切除程度的提高有可能是主要原因之一[16]。未来脑胶质瘤治疗的发展将向个体化医疗(Patient-Specific Therapy)转变,其中包括了个体化手术、个体化放疗和个体化药物(personalized medicine)等综合措施。可以预见,iMRI实时影像技术、计算机三维可视化技术、脑高级功能定位的电生理技术、高通量微列基因芯片与微流控芯片技术、分子影像技术、纳米技术、患者特异性肿瘤标记物测定以及靶向制剂等技术均有望成为攻克脑胶质瘤临床治疗难题的有效武器。1. 中华医学会神经外科学会肿瘤学组. 中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识; 2009.2. Brem SS, Bierman PJ, Black PM. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-v.1.2009: Central Nervous System Cancers. 04/272009. www.nccn.org.3. Keles GE, Lamborn KR, Berger MS. Low-grade hemispheric gliomas in adults: a critical review of extent of resection as a factor influencing outcome. J Neurosurg, 2001, 95:735-745.4. Shaw EG, Wisoff JH. Prospective clinical trials of intracranial low-grade glioma in adults and children. Neuro Oncol, 2003, 5:153-160.5. Hentschel SJ, Lang FF. Current surgical management of glioblastoma. Cancer J, 2003, 9:113-125.6. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR, et al. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg, 2001, 95:190-198.7. Laws ER, Parney IF, Huang W, et al. Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glioma: data from the Glioma Outcomes Project. J Neurosurg, 2003, 99:467-473.8. Duffau H, Capelle L. Preferential brain locations of low-grade gliomas. Cancer, 2004, 100:2622-2626.9. Wu JS, Zhou LF, Tang WJ, et al. Clinical evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based functional neuronavigation: a prospective, controlled study in patients with gliomas involving pyramidal tracts. Neurosurgery, 2007, 61:935-948; discussion 948-939.10. Sanai N, Mirzadeh Z, Berger MS. Functional outcome after language mapping for glioma resection. N Engl J Med, 2008, 358:18-27.11. Duffau H. Lessons from brain mapping in surgery for low-grade glioma: insights into associations between tumour and brain plasticity. Lancet Neurol, 2005, 4:476-486.12. Keles GE, Lundin DA, Lamborn KR, et al. Intraoperative subcortical stimulation mapping for hemispherical perirolandic gliomas located within or adjacent to the descending motor pathways: evaluation of morbidity and assessment of functional outcome in 294 patients. J Neurosurg, 2004, 100:369-375.13. Giussani C, Roux FE, Ojemann J, et al. Is preoperative functional magnetic resonance imaging reliable for language areas mapping in brain tumor surgery? Review of language functional magnetic resonance imaging and direct cortical stimulation correlation studies. Neurosurgery, 2010, 66:113-120.14. CBTRUS (2008). Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 2000–2004. Published by the Central Brain Tumor Registry of the United States.15. CBTRUS (2011). Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 2004–2007. Published by the Central Brain Tumor Registry of the United States.16. 吴劲松, 毛颖. 脑胶质瘤手术理念和研究热点. 中国神经精神疾病杂志, 2009, 35:376-377.
WHO分类一.神经上皮组织的肿瘤(一)星形细胞性肿瘤:1. 星形细胞瘤:l 纤维型l 原浆型l 肥胖细胞型l 混合型2. 间变性(恶性)星形细胞瘤3. 胶质母细胞瘤:l 巨细胞胶母细胞瘤l 胶质肉瘤4. 毛发型星形细胞瘤5. 多形性黄色星形细胞瘤6. 室管膜下巨细胞星形细胞瘤(结节性硬化)(二)少枝胶质性肿瘤1. 少枝胶质细胞瘤2. 间变性(恶性)少枝胶质细胞瘤(三)室管膜肿瘤 1. 室管膜瘤:l 细胞型l 乳头状型l 上皮型l 透明细胞型l 混合型2. 间变性(恶性)室管膜瘤3. 粘液乳头状室管膜瘤4. 室管膜下室管膜瘤(四)混合性胶质瘤1. 少枝星形细胞瘤2. 间变性(恶性)少枝星形细胞瘤3. 其它(五)脉络丛肿瘤1. 脉络丛乳头状瘤2. 脉络丛癌(六)来源未定的神经上皮肿瘤1. 星形母细胞瘤2. 极性成胶质细胞瘤3. 大脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebri) (七)神经元及神经元与胶质细胞混合性肿瘤1. 节细胞瘤2. 小脑的发育不良性节细胞瘤3. 多纤维组织性婴儿节细胞瘤4. 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤5. 节细胞胶质瘤6. 间变性(恶性)节细胞胶质瘤7. 中央性神经母细胞瘤8. 终丝的副神经节瘤9. 嗅神经母细胞瘤(嗅神经母细胞瘤)(八)松果体肿瘤1. 松果体细胞瘤2. 松果体母细胞瘤3. 松果体细胞与松果体母细胞混合性瘤(九)胚胎性肿瘤 1. 髓上皮瘤2. 神经母细胞瘤(节细胞神经母细胞瘤)3. 室管膜母细胞瘤4. 原始神经外胚层肿瘤(PNETs)(具有多能分化:神经元性、星形细胞性、室管膜性、肌性、黑色素性等)(1)髓母细胞瘤:多纤维性髓母细胞瘤、肌母髓母细胞瘤、黑色素型髓母细胞瘤(2)大脑的或脊髓的PNETs二.其他肿瘤
脑胶质瘤是中枢神经系统(CNS)最常见的肿瘤,年发病率约为6.4/100,000[1]。发达国家的脑胶质瘤发病率呈逐年递增趋势,原因不详。美国CBTRUS(2008)[1]汇集分析2000-2004年
一、从磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)到术中磁共振成像(intraoperative MRI, iMRI)2003年美国化学家Lauterbur和英国物理学家Mansfield,因磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)技术的突破性成就被授予诺贝尔生理学或医学奖。这也是继1943年德国科学家Stern因发现核-磁现象而获诺贝尔物理学奖以来,磁共振(magnetic resonance, MR)专题研究迄今获得的第6个诺贝尔奖。目前临床应用型MRI主磁体已从最初的0.015 Tesla(T)发展到3.0T,实验用MRI则可达7.0T。MRI由于具有高度的软组织对比、精确的空间和时间分辨力、任意平面三维成像能力、对流动及温度的敏感性、脑功能成像和无电离辐射等优势,成为影像导引手术的首选。开放式MRI的出现,使术中“实时”(real-time)成像成为可能。最早报道应用iMRI的是美国哈佛大学Black课题组(1996)[1]。经过十余年努力,目前iMRI设备和技术有了很大的发展,经了三个阶段:⑴垂直双平面超导磁体(double doughnut)设计,例如美国哈佛大学Brigham and Women’s Hospital的美国通用电气医疗Signa SP TM /i 0.5T MRI[2]。⑵水平双平面或C型永磁体设计,例如日本日立医疗的AIRIS TM –II 0.3T MRI和德国西门子医疗的Magnetom TM Open 0.2T MRI。上述两种技术是把手术床搬入MRI诊断室。⑶真正意义上进入手术室的MRI系统,磁体和扫描机的基础设计均有创新。例如:美敦力的PoleStar TM N-20 0.15T MRI采用垂直双平面永磁体,具有超低场强、移动灵活、可安置于常规神经外科手术室等优点。2006年来,华山医院应用PoleStar TM N-20 iMRI导航手术三百余例,效果良好[3]。IMRIS是目前唯一将1.5T或3.0T超高场强超导磁体利用空中轨道专利技术在手术室内自由移动的系统。并以iMRI为中心,集成建立数字一体化神经外科手术中心。目前华山医院已安装和应用3.0T iMRI。第三代iMRI的共同特点是无需移动患者,就可进行术中实时成像,引导医生从任意角度实施手术操作,将微侵袭神经外科引入一个全新的阶段。二、iMRI在神经外科手术中的应用在神经外科手术中,尤其是脑胶质瘤[3-5]、垂体瘤[6,7]、功能神经外科[8]以及脑内定向穿刺活检[9]手术。另外在脑膜瘤、转移瘤、血管畸形和小儿病例中,iMRI导航也得到了应用。iMRI具有下列优点:⑴为神经导航提供实时影像,纠正脑组织变形和脑移位误差,提升导航定位精度。⑵提高肿瘤切除率及防止重要神经血管结构损伤。Schwatrz等[4]指出当神经外科医生视觉判断脑胶质瘤已全切时,仍有33-67%的病例有肿瘤残余。即使应用常规神经导航,也有近1/3病例发生肿瘤残留。切除程度是胶质瘤最主要的预后相关因素之一。术中最大限度减少瘤负荷,不仅有利于后续规范化综合治疗,而且能延长肿瘤无进展期与生存时间。对于高级别或低级别脑胶质瘤,iMRI实时影像可定量手术切除范围,其远期临床疗效已得到肯定[5]。本单位前期针对55例垂体大腺瘤(Hardy II-IV级),采用0.15T iMRI引导经鼻-蝶切除术。结果显示:手术全切率由58.2%提高至83.6%,术后内分泌治愈率达70%左右。与术后早期(< 72h)3.0T MRI相比较,低场强iMRI的成像准确性达81.8%[6]。Nimsky等[7]报道了106例1.5T iMRI引导经蝶无功能性垂体瘤切除术,肿瘤全切除率从58%升至82%。高场强iMRI能够即时反馈肿瘤切除范围,并显示邻近海绵窦、颈内动脉、视交叉及下丘脑等重要结构,提高手术精确性和安全性。⑶为立体定向穿刺、活检和植入等手术提供实时引导和精确定位。Liu等[8]在30多例患者丘脑或苍白球内植人神经刺激器以抑制运动性震颤。iMRI准确显示立体定向仪操作轨迹和植人刺激电极位置,所有刺激电极均精确达靶点,仅给予一个低刺激电压就能有效治疗震颤。iMRI使得穿刺靶点从“看不见”变成“看得见”,由此提高脑部病变活检的成功率。Bernays等[9]使用iMRI指导无框立体定向活检114例幕上病灶,确诊率达97.4%,术后并发症仅2.7%。⑷术中发现某些隐匿或早期并发症,如脑梗死及出血等。三、高场强iMRI与低场强iMRI的优缺点一般把MRI磁体的场强小于0.5T称为低场强,0.5-1.0T为中场强,1.0T-1.5T为高场强,大于2.0T被称为超高场强。临床应用型iMRI最高场强已达1.5T,3.0T超高场强iMRI也已通过美国和我国食品药品监督管理局认证。当场强下降时,信噪比也随之下降,麦克斯韦效应(Maxwell Term)增大。因此,低场强iMRI的成像质量总体上不如高场强iMRI。例如,但对于侵袭入海绵窦的垂体瘤,与高场强MRI相比,0.15T iMRI的成像准确性仅为33.38%[6]。高场强iMRI的技术优势还在于:⑴在保证信噪比的前提下,提高磁体场强可缩短MRI信号采集时间;⑵采集化学位移信息,实现磁共振波谱(MRS)对组织代谢物的化学定量分析;⑶增强磁敏感效应,应用血氧饱和水平依赖(BOLD)和弥散张量成像(DTI)技术,实现脑功能成像(fMRI);⑷梯度线圈的场强和切换率高,可以实现DTI、弥散成像(DWI)、灌注成像(PWI)和血管成像(MRA和MRV)等。高场强iMRI在中枢神经系统的结构与功能成像中具有明显优势[10],但也存在高成本、强噪音、射频脉冲能量在人体内累积、金属伪影增加等缺点。低场强iMRI可利用自身的性能特点与成像技术改进来提升信噪比,弥补图像质量与高场强者差距。此外,低场强iMRI的噪音轻,射频脉冲能量在人体内累积较弱,心电门控信号畸变小,患者更安全舒适,也更易合作。低场强iMR通过配置高性能的梯度系统、射频系统及计算机系统,已经实现了多数与高场iMRI相当的脑结构成像,且相对价格低,体积小、操作简便,在一定范围内易推广。例如,可安装于常规手术室内的PoleStar TM iMRI,医生可在手术过程中自行操作磁体,并兼容大部分常规手术器械[3]。但目前市场上低场强iMRI仍无法直接用于脑功能成像、血管成像与组织代谢物定量分析。四、高场强(1.5T)与超高场强(3.0T)iMRI的比较与1.5T相比,3.0T iMRI的优势主要表现为:⑴图像信噪比高,成像更清晰。不同成像序列和部位的图像信噪比增加是不同的,其中T2W优于T1W,脑组织增加显著。Wolfsberger等[11]对鞍区病变术前分别行3.0T和1.0-1.5T MRI导航,结果发现:3.0T MRI对于显示鞍区和海绵窦内颅神经等细微结构具有优势,尤其适用于手术导航。Nagae-Poetscher等[12]应用3.0T MRI DTI成像,显示常规MRI难以识别的脑干内部细微结构,如下橄榄核、深部小脑核、脑干周围的颅神经和穿行于脑干的白质纤维;⑵成像速度更快。在1.5T设备上欲获取等同3.0T MRI图像信噪比,必需增加重复时间(TR)、采集次数或相位编码数,这些都会延长成像时间。同时3.0T MRI的并行采集能力的提高,也加快了成像速度;⑶增加化学位移效应。化学位移有很强的场强依赖性,它随着静磁场强度的增加而增加。3.0T MRI的化学位移效应是1.5T的2倍,使MRS对代谢产物的分辨力得到提高,同时也使脂肪饱和技术更容易实现;⑷磁敏感效应增强,从而增加BOLD和DTI效应,使脑功能成像的信号变化更为显著。因此,3.0T MRI在脑高级神经功能研究领域具有优势;⑷驰豫时间延长,有助于更快、更清晰的MRA脑血管成像。因此,与1.5T相比,3.0T MRI应用于中枢神经系统具有更多优势,主要表现为成像更快、层面更薄、细微神经血管结构显像更清晰、脑功能研究和组织代谢物定量分析更精确。3.0T iMRI仍存在以下不足[13, 14]:⑴场强越高,电介质效应越明显。由于发生波的干涉作用,造成图像信号强弱不均、中心信号偏高;⑵射频特殊吸收率(specific absorption ratio, SAR)增加,引发的生物效应主要是组织产热,可导致局部体温升高。SAR与主磁场场强的平方成正比,3.0T是1.5T MRI设备的4倍,因此SAR的问题在3.0T MRI上表现得相对突出。新型MRI设备均有安全控温设计,极端状况下机器可自我保护终止扫描,因此临床尚未见热损伤的报告。此外,用梯度回波(GRE)序列代替自旋回波序列(SE)和快速自旋回波序列(FSE),SAR的问题也会有所改善[13]。⑶与1.5T相比,运动伪影(如不自主运动、呼吸、心血管以及体液搏动)、化学位移伪影(常发生在水和脂肪交界处)及磁化率伪影(多为颅内铁磁性金属异物或含铁血黄素沉积所致)等在3.0T MRI上更为明显。上述不足虽经制造工艺的改进和技术的弥补,不对临床应用产生明显副影响,但应引起使用者注意。五、基于iMRI的脑功能成像与实时导航手术高场强MRI已由单纯的脑结构成像扩展至脑功能研究与代谢分析新领域,主要包括:(1)BOLD 由日本科学家小川诚二(Seiji Ogawa)[15]首先提出,以血红蛋白为内源性造影剂,通过脑皮层功能区神经元激活时血氧饱和水平变化实现成像。通过计算机图像后处理技术将BOLD影像叠加于脑结构图像上,即可精确描绘运动、语言、视觉、情感、认知、记忆和学习等多种高级神经功能区在脑皮层的个体化分布图。Lehericy[16]和吴劲松[17]等均报道BOLD定位运动皮质与“金标准”术中直接电刺激技术的对照研究,结果高度吻合。Rutten[18]等和郎黎琴[19]等的研究显示BOLD与电刺激技术定位语言皮层亦具有良好的一致性。将BOLD影像应用于功能神经导航手术,丰富了导航影像的信息量,实现术中解剖结构和功能皮层的个体化、实时、精确定位。(2)DTI 在DWI此基础上发展起来的DTI可以实现皮层下神经功能传导通路的三维示踪成像(Tractography)。应用多影像融合技术将DTI与MRI结构影像融合,可清晰显示病灶与神经传导束的毗邻关系,用于功能神经导航手术。目前已有I级循证医学证据[20]显示基于DTI锥体束成像的功能神经导航可以显著提高运动区脑胶质瘤的全切除率,同时保护运动传导通路,降低术后致瘫率,延长患者术后生存时间,改善生活质量。目前基于DTI Tractography的功能导航软件已经获得美国和我国食品药品监督管理局认证。多弥散张量、弥散波谱成像、方向性弥散功能(directional diffusion function, DDF)等新技术[21-24]的出现,可提供更加接近白质纤维、栩栩如生的三维立体示踪影像。但Nimsky证实手术过程中主要神经传导束会发生-8mm到+15mm(2.7±6.0 mm)的“脑移位”误差。针对该问题,其应用1.5T iMRI进行术中实时DTI成像,动态更新导航影像[25]。另一可行的“脑移位”纠正途径是术中利用基于非刚体配准算法的脑变形模型,把变形纠正后的DTI神经传导束影像与低场强iMRI实时脑结构影像融合[26]。(3) MRS利用原子核因外加磁场作用而产生的微小化学位移来采集信息,是目前惟一无创性活体研究机体生理或病理代谢变化的技术。由于不同化合物或单质之间MR波谱信息存在差异,通过测定脑组织及病灶内某些代谢物的化学定量信息,MRS可实现对病变的定性诊断。MRS技术主要采集人体内除水和脂肪外的其他化合物中原子核的化学位移信号,最常用的是氢质子(1H),即1H-MRS。相比较常规MRI只能从形态学显示病变,1H-MRS可从代谢方面判定病变性质及增殖活性。在许多疾病的发生过程中,其代谢变化较病理形态改变为早,而MRS对检测代谢变化的敏感性很高,因此对疾病能早期检出。国外研究发现1H-MRS对脑肿瘤病理特征和治疗预后的判断准确性约为96%[27]。1H-MRS可用来确定脑胶质瘤代谢异常边界,比MRI更接近实际的病理学边界[28],为手术、放疗或活检提供参考。随着MR设备与图像后处理技术的进步,MRI空间信号与MRS化学信息得以整合,称之为磁共振波谱成像(Magnetic resonance spectroscopy imaging, MRSI)。MRSI不仅能用数值或频谱表达单位体素(voxel)内的化学定量信息,也能用图像形式来表达机体的代谢分布信息。这就为MRSI应用于神经导航手术提供了依据。术中实时MRSI有可能成为高场强iMRI的一个重要发展方向,通过对脑胶质瘤手术切缘组织性质的实时分析,引导手术切除范围更逼近实际的肿瘤组织学边界。六、展望总之,高场强iMRI以其高效实时,时空分辨力高、以及脑功能与代谢成像等技术优势,为神经导航外科的发展开辟了一片崭新天地,同时也激发了人们对于技术进步的更多期待:⑴iMRI设备和技术的不断完善,包括高场强、高梯度性能、高线圈密度、多通道信号采集和高性能计算机等;⑵创建以iMRI为中心的数字一体化神经外科手术中心,交互融合多种微侵袭新技术,使手术创伤更小,疗效更好;⑶应用高场强甚至超高场强iMRI,实施术中BOLD、DTI与MRSI等实时成像与导航手术。参考文献1. Alexander E, 3rd, Moriarty TM, Kikinis R, et al. Innovations in minimalism: intraoperative MRI. Clin Neurosurg , 1996, 43:338-352.2.Black PM, Moriarty T, Alexander E, 3rd, et al. Development and implementation of intraoperative magnetic resonance imaging and its neurosurgical applications. Neurosurgery, 1997, 41:831-845.3.周良辅, 毛颖, 吴劲松等. 神经导航外科学. 上海科技教育出版社, 2008:201-213.4.Schwartz RB, Hsu L Wong TZ. Intraoperative MR imaging guidance for intracranial neurosurgery: experience with the first 200 cases. Neuroradiology, 1999,2l1(2):477-488.5.Wirtz CR, Knauth M, Staubert A, et al. Clinical evaluation and follow-up results for intraoperative magnetic resonance imaging in neurosurgery. Neurosurgery, 2000, 46:1112-1120.6.Wu JS, Shou XF, Yao CJ, et al. Transsphenoidal pituitary macroadenomas resection guided by PoleStar N20 low-field intraoperative magnetic resonance imaging: comparison with early postoperative high-field magnetic resonance imaging. Neurosurgery, 2009, 65:63-70.7. Nimsky C, Von Kekker B, GanslandT O, et al. Intra-operative high-field magnetic resonance imaging in transsphe-noidal surgery of hormonally inactive pituitary macroadenomas. Neurosurgery, 2006, 59(1):105-114.8. Liu H, Hall WA, Martin AJ, et al, MR-guided and MR-monitored neurosurgical procedures at 1.5T. J Comput Assist Tomogr, 2000, 24 (6):909-918.9.Bernays RL, Kollias SS, Khan N, et al. Histological yield, complications, and technological considerations in 114 consecutive frameless stereotactic biopsy procedures aided by open intraoperative magnetic resonance imaging. J Neurosurg, 2002, 97:354-362.10.Nimsky C, Ganslandt O, Fahlbusch R. Comparing 0.2 tesla with 1.5 tesla intraoperative magnetic resonance imaging analysis of setup, workflow, and efficiency. Acad Radiol, 2005, 12:1065-1079.11.Wolfsberger S, Ba-Ssalamah A, Pinker K, et al. Application of three-tesla magnetic resonance imaging for diagnosis and surgery of sellar lesions. J Neurosurg, 2004, 100: 278-286.12.Nagae-Poetscher LM, Jiang H, Wakana S, et al. High-resolution diffusion tensor imaging of the brain stem at 3T. AJNR Am J Neuroradiol, 2004, 25:1325-1330.13.昌仁民, 刘广保, 张玉忠, 等. 3.0T磁共振的临床应用特点研究. CT理论与应用研究, 2008, 17: 76-81.14.田建广, 刘买利, 夏照帆, 等. 磁共振成像的安全性. 波谱学杂志, 2000, 17: 505-511.15.Ogawa S, Lee TM, Kay AR, et al. Brain magnetic resonance imaging with contrast dependent on blood oxygenation. Proc Natl Acad Sci U S A, 1990, 87:9868-9872.16.Lehericy S, Duffau H, Cornu P et al. Correspondence between functional magnetic resonance imaging somatotopy and individual brain anatomy of the central region: comparison with intraoperative stimulation in patients with brain tumors. Am J Surg, 2005, 189:388-394.17.吴劲松, 周良辅, 陈伟, 等. 功能磁共振成像定位皮质运动区与术中电刺激运动诱发电位的前瞻对照研究. 中华外科杂志, 2005,43(17): 1141-1145.18.Rutten GJ, Ramsey N.F, van Rijen PC, et al. Development of a functional magnetic resonance imaging protocol for intraoperative localization of critical temporoparietal language areas. Ann Neurol, 2002, 51:350-360.19.郎黎琴, 徐启武, 潘力, 等. Bold技术与皮质电刺激定位语言功能区的比较. 中国医学计算机成像杂志, 2005,3:156-160.20.Wu JS, Zhou LF, Tang WJ, et al. Clinical evaluation and follow-up outcome of diffusion tensor imaging-based functional neuronavigation: a prospective, controlled study inpatients with gliomas involving pyramidal tracts. Neurosurgery, 2007, 61:935-948.21.Wiegell MR, Larsson HBW, Wedeen VJ. Fiber crossing in human brain depicted with diffusion tensor MR imaging. Radiology, 2000, 217:897-903.22.Yoshiura T, Kumazawa S, Noguchi T, et al. MR tractography based on directional diffusion function validation in somatotopic organization of the pyramidal tract. Acad Radiol, 2008, 15:186-192.23.Kamada K, Todo T, Masutani Y, et al. Combined use of tractography-integrated functional neuronavigation and direct fiber stimulation. J Neurosurg, 2005, 102: 664-672.24.Bello L, Gambini A, Castellano A, et al. Motor and language DTI Fiber Tracking combined with intraoperative subcortical mapping for surgical removal of gliomas. Neuroimage, 2008, 39:369-382.25.Nimsky C, Ganslandt O, Hastreiter P, et al. Preoperative and intraoperative diffusion tensor imaging-based fiber tracking in glioma surgery. Neurosurgery, 2005, 56:130-137.26.姚成军, 毛颖, 张荣,等. 低磁场术中磁共振导航的融合弥散张量成像功能研究. 中国临床神经科学, 2007, 15:241-247.27.Mishra AM, Gupta RK, Jaggi RS, et al. Role of diffusionweihted imaging and in vivo proton magnetic resonance spectroscopy in the differential diagnosis of ring-enlancing intracranial cystic mas lesion. J Comput Assist Tomogr, 2004, 28(4):540-547. 28.Ganslandt O, Stadlbauer A, Fahlbusch R, et al. Proton magnetic resonance spectroscopic imaging integrated into image-guided surgery: correlation to standard magnetic resonance imaging and tumor cell density. Neurosurgery, 2005, 56:291-298.
l 磁共振成像磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,简称MRI),是利用核磁共振(nuclear magnetic resonance,简称NMR)原理,依据所释放的能量在物质内部不同结构环境中不同的衰减,通过外加梯度磁场检测所发射出的电磁波,即可得知构成这一物体原子核的位置和种类,据此可以绘制成物体内部的结构图像。将这种技术用于人体内部结构的成像,就产生出一种革命性的医学诊断工具,极大地推动了医学、神经生理学和认知神经科学的迅速发展。2003年美国化学家Lauterbur和英国物理学家Mansfield,因磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)技术的突破性成就被授予诺贝尔生理学或医学奖。这也是磁共振专题研究迄今获得的第6个诺贝尔奖。目前临床应用型MRI主磁体已从最初的0.015 Tesla(T)发展到3.0T,实验用MRI则可达7.0T。MRI由于具有高度的软组织对比、精确的空间和时间分辨力、任意平面三维成像能力、对流动及温度的敏感性、脑功能成像和无电离辐射等优势,成为神经导航手术的首选参考影像。l 术中磁共振术中磁共振(intraoperative MRI,简称iMRI)指术前、术中和术后均可进行MRI扫描,采集图像和图像处理,而且可进行真正实时导航手术,它是神经导航外科向更高层次的发展,是九十年代中后期神经外科领域里的一项重大技术革命。开放式MRI的出现,使术中“实时”(real-time)成像成为可能。随着磁体和扫描机的基础设计的不断创新,MRI系统成功进入神经外科手术室。iMRI彻底改变了传统神经外科手术中医生凭主观经验指导手术进程、判断手术结果的现状。它与神经导航系统的结合显著提高了手术的精确性与安全性,被誉为神经外科发展史上的里程碑。目前,欧美仅有少数大的神经外科中心拥有该设备。2006年复旦大学附属华山医院神经外科引进了当时世界上最先进的PoleStar N20 可移动开放式低场强(0.15 T)iMRI系统,目前已累积完成各类手术500余例,临床疗效显著。2009年华山医院安装和应用超高场强(3.0T)iMRI,利用空中轨道专利技术可在手术室内自由移动iMRI系统。并以iMRI为中心,集成建立数字一体化神经外科手术中心。在iMRI数字一体化神经外科手术中心内,无需移动患者,就可进行术中实时成像,引导医生从任意角度实施手术操作,将微侵袭神经外科引入一个全新的阶段。l iMRI在神经外科手术中的应用在神经外科手术中,尤其是脑胶质瘤、巨大垂体瘤、脑血管搭桥手术、功能神经外科以及脑内定向穿刺活检手术等,iMRI导航得到了广泛应用。iMRI具有下列优点:⑴实时影像导航手术,提高肿瘤切除率。⑵术中脑功能成像,可以有助于降低术后偏瘫、失语等神经功能障碍发生率。⑶为立体定向穿刺、活检、植入等手术提供实时引导和精确定位。⑷术中发现某些隐匿或早期并发症,如脑缺血及出血等。例如,当神经外科医生视觉判断脑胶质瘤已全切时,仍有33-67%的病例有肿瘤残余。即使应用常规神经导航,也有近1/3病例发生肿瘤残留。切除程度是胶质瘤最主要的预后相关因素之一。术中最大限度减少瘤负荷,不仅有利于后续规范化综合治疗,而且能延长肿瘤无进展期与生存时间。对于脑胶质瘤,iMRI可以实时、精确、定量地监控手术切除范围,代表了当前脑胶质瘤显微手术的最高科技,其远期临床疗效已得到国际医学界肯定。本单位前期针对垂体大腺瘤,采用0.15T iMRI引导经鼻-蝶切除术。结果显示:手术全切率由58.2%提高至83.6%,术后内分泌治愈率达70%左右。德国学者报道了1.5T iMRI引导经蝶无功能性垂体瘤切除术,肿瘤全切除率从58%升至82%。高场强iMRI能够即时反馈肿瘤切除范围,并显示邻近海绵窦、颈内动脉、视交叉及下丘脑等重要结构,提高手术精确性和安全性。iMRI使得穿刺靶点从“看不见”变成“看得见”,由此提高脑部病变活检的确诊率达97.4%,术后并发症仅2.7%。l iMRI安全性MRI是目前对人体伤害最小的临床影像诊断方法之一。如今全球每年至少有6000万病例利用MRI技术进行检查。但某些情况下,MRI系统也可能对人体造成伤害,主要包括以下方面:⑴ 强静磁场:在有铁磁性物质存在的情况下,不论是埋植在患者体内还是在磁场范围内,都可能是危险因素。⑵ 随时间变化的梯度场:可在受试者体内诱导产生电场而兴奋神经或肌肉。在足够强度下,可以产生外周神经兴奋(如刺痛或叩击感),甚至引起心脏兴奋或心室振顫。⑶ 射频场(RF)的致热效应:在MRI聚焦或测量过程中所用到的大角度射频场发射,其电磁能量在患者组织内转化成热能,可使组织温度升高。⑷ 噪声:MRI运行过程中产生的各种噪声,可能使某些患者的听力受到损伤。因此,无论是MRI检查还是iMRI手术,都需要首先咨询您的主诊医师。l 患者注意事项所有接受iMRI导航手术的患者,在进入iMRI数字一体化神经外科手术中心前须接受个人进行安全筛选,排除潜在的危险因素,确保医疗安全。对iMRI环境和伴随iMRI安全筛选表的基本原理的解释将由主诊医师给出。您是否有或曾经有以下各项的任何一项?1 □是 □否 心脏手术、心脏瓣膜、心脏起搏器、心脏除颤器、冠脉支架。2 □是 □否 脑手术、脑动脉瘤夹、分流管、深部刺激器(DBS)。3 □是 □否 血管搭桥、血管内支架、弹簧圈,等。4 □是 □否 眼部手术、植入物5 □是 □否 金属或金属薄片对眼部产生的伤害6 □是 □否 整形外科金属针、螺钉、棒,等7 □是 □否 先前的脊柱外科手术(腰椎或颈部)8 □是 □否 耳部手术、耳蜗植入物、助听器9 □是 □否 金属网状植入物、金属缝合线、金属钉、内部电极10 □是 □否 任何电气性、机械性或磁性植入物11 □是 □否 植入的药物输入泵、胰岛素泵12 □是 □否 金属纹身如金属眼线、唇线等。13 □是 □否 怀孕、哺乳、金属避孕环、子宫帽等。14 □是 □否 任何造成身体内有植入物手术或造成体内有遗留物的手术(假肢、义眼、假牙,等)如果对1-14中的任何一项选择“是”,请向您的主管医师做出解释。l 我是否需要接受术中磁共振手术,该如何申请?我们致力于提供优质的个体化医疗服务,重视您及其家属的意见和需求。您可向主诊医师提出申请,您的主诊医师会尊重您的想法,酌情决定是否需要采用iMRI手术。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 几天前在剧烈运动后昏倒,送医院拍CT,发现头部有肿瘤。之前有头昏、头疼,清晨恶心症状。在医院做核磁共振,放射学表现:右额叶皮层可见类圆形局灶性异常信号,约27*19MM,T1W1低信号,FLAIR高信号,DWI信号不高,信号均匀,周围可见小片FLAIR水肿影,增强后未见异常信号影。脑室系统大小形态未见明显异常,中线结构无移位。放射学诊断:右额叶皮层异常信号占位,低级别胶质瘤可能,建议MRS检查。 无 低级别胶质瘤能根治吗?用什么手术方法最好?术后一般多少年会复发?复发后会怎么样?上海华山医院神经外科吴劲松:建议手术,如果在非功能区可以根治性切除。术后五年内的复发率约50%。患者:吴教授,您好!谢谢您的回复。靠中药能延缓复发吗?右额叶皮层是功能区吗?手术难度是否相对较大上海华山医院神经外科吴劲松:中药不能控制。手术要做好自然还是有难度的,不过不是不可以克服的。患者:吴教授,您好!在咨询了您以后我们慕名到贵院找到了您,可能安排下周做手术了,我是袁文浩的亲属,在这里还有些问题想向您请教:他有过三次癫痫史,手术后还会癫痫发作吗?最终诊断几级胶质瘤是否要等病理结果出来?右额叶手术后会有什么后遗症?在此叩谢您!上海华山医院神经外科吴劲松:手术后癫痫症状一般会好转,病理结果一周可以出来,手术风险术前谈话时详述。患者:吴教授,这么晚还回复我,谢谢您!对于我老公的手术多劳您费心了!感激之情无以言表!患者:吴教授,您好!我老公手术有20天了,7天前伤口还有点血水,缝了三针。昨天又有点血水,又重新缝了两镇,配了点消炎药。今天又出血水了,这情况正常吗?一般伤口多久愈合?饮食上是否有什么禁忌?上海华山医院神经外科吴劲松:伤口如果愈合欠佳,可以周四上午来胶质瘤门诊看。我们会及时处理。患者:吴教授,您好,脑胶质瘤专病门诊现在是周一下午了?复诊需要网上挂号吗?上海华山医院神经外科吴劲松:周一下午,直接来挂号可以患者:吴教授,您好,二级星形细胞瘤一定要放疗吗?副作用大吗,会不会在未来几年有副作用?可以吃什么中药吗?二级的胶质瘤预后好吗?网上说在研究一种将融合基因工程化的溶瘤病毒,是真的吗?求求您救救他!上海华山医院神经外科吴劲松:建议放疗,化疗可做可不做。其他治疗措施目前还都缺乏循证医学证据支持,所以暂不推荐。患者:谢谢您,吴教授!好人一生平安!祝您身体健康,工作顺利!感谢您的救命之恩!生命只有一次,我们会珍惜您给我们的机会。再请问下,以后在饮食跟生活上有什么需要注意的吗?癫痫药吃一年半真的会根治癫痫吗?吃了两个月没发癫痫,可以减药量吗?现在一天吃6粒,毕竟是药都有副作用的,再加上放疗,会不会造成放射性脑损伤,有推荐的中药吗?问了这么多问题,真是不好意思!谢谢!!上海华山医院神经外科吴劲松:正常饮食癫痫药吃半年,如无发作,可以逐步减量放疗可以延缓肿瘤复发时间,但不能除外继发放疗损伤中药我没有经验患者:恩,谢谢您,吴教授!中秋节快乐!